| # | Dokument | ||
|---|---|---|---|
| 1 | Oświadczenie rodziny i wykaz dokumentów | Pobierz | |
| 2 | Podanie o przyjęcie do Zakładu wraz ze zgodą na ponoszenie kosztów odpłatności | Pobierz | |
| 3 | Zgoda pacjenta | Pobierz | |
| 4 | Kwestionariusz pensjonariusza | Pobierz | |
| 5 | Skierowanie | Pobierz | |
| 6 | Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia | Pobierz | |
| 7 | Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie | Pobierz | |
| 8 | Skala Barthel | Pobierz | |
| 9 | Karty informacyjne leczenia (wypisy ze szpitala) | ||
| 10 | Aktualna decyzja emerytury lub renty (ewentualnie odcinek) | ||
| 11 | Kserokopia legitymacji emeryta/rencisty | ||
| 12 | Orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Orzecznika ZUS lub Komisję ds. Orzekania o Niepełnosprawności (jeżeli pacjent posiada) | ||